Consumo de zumo de frutas y crecimiento en niños

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 16 de Noviembre de 2009)

Las bebidas edulcoradas son preferidas sobre las no edulcoradas por neonatos y niños. Antes del año de edad todos los niños han tomado en alguna ocasión zumos de frutas. Las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría van en el sentido de advertir sobre el uso excesivo de zumos de frutas, en especial los zumos de pera y manzana que son ricos en sorbitol, azúcar no absorbible que puede originar diarrea crónica, dolor abdominal y distensión abdominal. En niños de 14 a 27 meses de edad, el excesivo consumo de zumo de frutas ha sido referido como un factor asociado en el fallo de crecimiento de causa no orgánico o en la obesidad. B. A. Dennison, H. L. Rockwell, M. J. Nichols, and P. Jenkins. Children's growth parameters vary by type of fruit juice consumed. J Am Coll Nutr 18 (4):346-352, 1999; publican este estudio transversal donde se evalúa la relación entre consumo de zumo de frutas y diversos parámetros de crecimiento. Los niños evaluados consumen una media de 155 ml de zumo de frutas por día; de los cuales un 35% es zumo de manzana. Los niños con mayor ingestión de zumos de frutas tiene menor ingesta de grasas saturadas y colesterol, y en conjunto tienen menos peso. Los signos de malabsorción aparecen mas frecuentemente después de la ingesta de zumo de manzana (54%) y menos frecuentemente después de la ingestión de zumo de uva (19%). El retraso del crecimiento se observó de forma mas frecuente después de la ingestión de mas de 350 ml al día de zumo de manzana.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Nuevas evidencias sobre la utilidad del zinc en la diarrea aguda

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 1 de Abril de 2008)

El zinc es un micronutriente esencial que protege las membranas celulares del daño oxidativo; además recientemente se ha relacionado con mecanismos de señalización intracelular a través del cual aumentaría la actividad de la telomerasa, ribonucleoproteína encargada de regular la actividad de los telómeros de los cromosomas y la actividad del ciclo celular. El zinc no se almacena en el organismo, por los que su valor se determina por el equilibrio entre ingesta dietética y su eliminación por heces, existen evidencias de que sus niveles disminuyen en pacientes con diarrea.

Uno de los aspectos críticos para la reducción de la mortalidad y morbilidad por la diarrea en todo el mundo ha sido la utilización de las soluciones de rehidratación oral; sin embargo, estas soluciones no disminuyen la duración ni la intensidad de los episodios de diarrea. Aspectos que si se ven modificados con la utilización de probióticos y/o zinc conjuntamente con las soluciones de rehidratación oral, como ya ha quedado patente en diversos estudios. K. M. Hoque and H. J. Binder. Zinc in the treatment of acute diarrhea: current status and assessment. Gastroenterology 130 (7):2201-2205, 2006; revisan estos aspectos y postulan que uno de los efectos del zinc es precisamente la reducción de los niveles de AMPc.

El artículo de M. Lukacik, R. L. Thomas, and J. V. Aranda. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics 121 (2):326-336, 2008; completa con nuevos estudios los metanálisis disponibles sobre el efecto del zinc en la diarrea aguda y persistente. En la fase de análisis los autores optan por un modelo de efectos fijos al ignorar la heterogeneidad; se pretende dar respuesta a la cuestión de ¿cuál es la mejor estimación del efecto del tratamiento?. En este estudio los pacientes que recibieron zinc tuvieron un acortamiento medio en la duración de la diarrea de un 15%. Los autores observan que el tratamiento con zinc es útil para tratar tanto la diarrea aguda como la persistente. Sin embargo, aunque la utilidad clínica del zinc en el tratamiento de la diarrea parece evidente, faltan muchos aspectos relacionados con la fisiología del zinc por aclarar, aspectos como conocer cuál es el transportador de zinc y cuál es la relación entre zinc y equilibrio hídrico.

En un metanálisis previo realizado por Z. A. Bhutta, S. M. Bird, R. E. Black, K. H. Brown, J. M. Gardner, A. Hidayat, F. Khatun, R. Martorell, N. X. Ninh, M. E. Penny, J. L. Rosado, S. K. Roy, M. Ruel, S. Sazawal, and A. Shankar. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am.J Clin Nutr. 72 (6):1516-1522, 2000; en países desarrollados, se observa que el zinc disminuye en un 15% el riesgo de persistencia de la diarrea. Aplicado en el tratamiento de la diarrea aguda el efecto beneficioso es válido para todos los grupos de edad. Por otro lado, la prevención primaria de la deficiencia de zinc mejora el crecimiento y disminuye la morbilidad a diversa enfermedades infecciosas.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Enfermedad de Whipple

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Septiembre de 2007)

Aunque la primea descripción de la enfermedad de Whipple se realiza en el año 1907, el primer aislamiento y cultivo del bacilo responsable (Tropheryma whipplei) no se realiza hasta el año 2000, lo que ha contribuido indudablemente a conocer nuevos aspectos de la enfermedad. 

La enfermedad de Whipple se caracteriza por su presentación en 2 estadios, un estadio prodrómicos caracterizado por la presencia de artralgias y artritis, y un estadio de estado que suele aparecer hasta 6 años mas tarde, donde lo mas característico es la presencia de diarrea, pérdida de peso. Los pacientes que con motivo de la artritis reciben tratamiento inmunosupresor, como corticoides o antagonistas del factor de necrosis tumoral, pueden desarrollar la fase de estado mucho mas rápidamente. La enfermedad se observa mas frecuentemente en varones (87%), las manifestaciones clínicas habituales por orden de frecuencia incluyen: pérdida de peso (93%), diarrea (81%), artralgias o artritis (73%), adenopatías (52%), fiebre (38%), melanodermia (41%), oftalmoplejia supranuclear (33%), derrame pleural (14%).

En F. Fenollar, X. Puéchal, and D. Raoult. Whipple's Disease. N Engl J Med 356:55-66, 2007; se revisa el estado actual del conocimiento de la enfermedad de Whipple. 

Epidemiología. 

Se ha observado la existencia de asociación entre la presencia de Giardia lamblia y T. Whipplei por lo que se supone la existencia de mecanismos de transmisión comunes. El genoma de la bacteria ha sido secuenciado recientemente describiéndose como un pequeño cromosoma circular similar al de otras bacterias intracelulares. El análisis del genoma de T. whipplei sugiere que la bacteria es incapaz de sintetizar 16 aminoácidos necesarios para su crecimiento, que toma del entorno intracelular. Esta observación ha permitido cultivar la bacteria en medio extracelular simplemento añadiendo los 16 aminoácidos al medio de cultivo. 

Existe en la actualidad controversia sobre la posibilidad de la existencia de portadores asintomáticos de Tropheryma whipplei, la identificación de DNA de la bacteria en saliva de sujetos sanos sustenta esta hipótesis. El desarrollo de la enfermedad debe estar sustentado en la existencia de susceptibilidad inmunológica o genética; así, se ha podido comprobar mayor frecuencia del antígeno HLA-B27 entre la población afectada. 

Anatomía patológica.

El aspecto mas característico de la enfermedad de Whipple es la infiltración de los tejidos afectados por macrófagos, la replicación de la bacteria en los macrófagos se asocia con la apoptosis de la célula, que es crucial para la diseminación de la bacteria y la liberación de interleukina-16 que se relaciona con los niveles de actividad de la enfermedad de Whipple. Los anticuerpos frente a la interleukina 16 inhiben el crecimiento de T. whipplei en macrófagos. Datos experimentales sugieren que los macrófagos de los sujetos con enfermedad de whipple tienen dificultad para degradar de forma eficiente los antígenos bacterianos lo que se relacionaría con niveles deficientes de interleukina 12 e interferon-γ. 

Enfermedad de Whipple clásica. 

Los síntomas mas frecuentes incluyen diarrea y pérdida de peso, el sangrado intestinal oculto puede estar presente en el 20-30% de los casos. El dolor abdominal, hepatomegalia y hepatitis pueden también observarse. La ascitis se ha comunicado en el 5% de los casos. La afectación articular se ha comunicado en el 65-90% de los pacientes con enfermedad de Whipple clásica; el síntoma de presentación habitual es como una artralgia intermitente migratoria, artritis o ambas. La afectación es poliarticular, ocasionalmente oligoarticular. 

Los síntomas neurológicos se han comunicado en el 6-63% de los pacientes. Las manifestaciones incluyen cambios cognitivos que afectan al 71% de los pacientes y que pueden evolucionar a demencia. Los síntomas psiquiátricos como depresión o cambios de personalidad han sido también descritos. En el 50% de los pacientes con manifestaciones neurológicas se aprecia oftalmoplejia supranuclear al inicio y en un 25% de los casos se observan mioclonus. La afectación hipotalámica se evidencia por hiperfagia, polidipsia, cambios en la líbido y cambios en el ritmo del sueño. El pronóstico de los pacientes con afectación del sistema nervioso central es malo, el 25% de los pacientes mueren en los 4 años siguientes y un 25% permanecen con secuelas graves. La uveitis anterior o posterior, ocasionalmente bilateral y crónica es la manifestación ocular mas frecuente. 

Las manifestaciones cardíacas se han comunicado frecuentemente en pacientes con enfermedad de Whipple clásica. Se pueden afectar las tres capas (endocardio, pericardio y miocardio), la identificación de infiltración tisular por macrófagos PAS positiva es posible en el 80% de las necropsias. 

La afectación pulmonar se describe en el 30-40% de los pacientes, incluye derrame pleural, infiltración pulmonar y adenopatías mediastínicas. Los granulomas epitelioides de células gigantes no caseificantes se pueden observar en el 9% de los pacientes. 

Ocasionalmente se ha descrito afectación renal, hipotiroidismo, epididimitis y orquitis. 

Diagnóstico.

Los hallazgos habituales de laboratorio incluyen la presencia anemia, leucocitosis, trombocitosis, eosinofilia y reactantes de fase aguda elevados con signos analíticos de malabsorción intestinal. La sospecha de enfermedad de Whipple debe ir seguida de una biopsia de intestino delgado con tinción para detección de corpúsculos PAS positivos y PCR frente a T. whipplei. En la endoscopia duodenal se hace patente una mucosa amarilla pálida que alterna con placas de mucosa eritematosa y moderadamente friable. La biopsia de intestino delgado demuestra las inclusiones PAS positivas. Dependiendo de las manifestaciones clínicas otros tejidos además del intestino pueden ser biopsiados y teñidos para PAS. 

Tratamiento.

Las tetraciclinas se han recomendado clásicamente como antibióticos de primera línea, observándose un 28% de recurrencias. Por ello el tratamiento antibiótico estándar en la actualidad consiste en la administración de trimetoprin-sulfametoxazol dos veces al día durante 1-2 años, precedida por la administración de ceftriaxona durante 2 semanas. La combinación de doxicilina (200 mg/día) y alcalinización con hidroxicloroquina (200 mg/8 h) se ha mostrado efectiva in vitro. 

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Sobrecrecimiento bacteriano intestinal y síndrome de colon irritable

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 16 de Marzo de 2010)

Diversos autores han resaltado el papel del sobrecrecimiento bacteriano intestinal como factor desencadenante del síndrome de colon irritable, observando mejorías de la sintomatología en algunos casos tras terapia de descontaminación intestinal. E. Scarpellini, V. Giorgio, M. Gabrielli, E. C. Lauritano, A. Pantanella, C. Fundaro, and A. Gasbarrini. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in children with irritable bowel syndrome: a case-control study. J Pediatr 155 (3):416-420, 2009; publican este estudio que con metodologia de caso-control evalúa la prevalencia del sobrecrecimiento bacteriano en niños con síndrome de colon irritable. Sus hallazgos sugieren una asociación epidemiológica entre sobrecrecimiento bacteriano intestinal y síndrome de colon irritable. Diversos mecanismos podrían explicar esta asociación. Las bacterias colónicas podrán expandir su crecimiento hacia el intestino delgado, el sobrecrecimiento bacteriano en estas localizaciones se asociaría con fermentación anormal de azúcares y producción de gas. El disconfort abdominal asociado con la presencia de gas en intestino delgado, sugiere que esta porción intestinal puede funcionar como una zona gatillo para el inicio de las molestias intestinales, es sobradamente conocido que el intestino grueso puede manejar grandes volúmenes de gas sin producir dolor.

Por otro lado, la calidad y cantidad de los cambios en la microbiología bacteriana intestinal puede explicar diferentes efectos sobre la mucosa intestinal, como la activación de la inmunidad mucosa del huésped y cambios inflamatorios locales, que en definitiva estarían relacionados con los cambios en la motilidad intestinal e hipersensibilidad intestinal.

El diagnóstico de síndrome de colon irritable en la población pediátrica asocia ciertas dificultades derivadas fundamentalmente de la utilización de síntomas subjetivos. En el trabajo de E. Scarpellini y cols. se utilizan como criterios diagnósticos los criterios de Roma II, que clasifica a los pacientes en tres subtipos según predomine la diarrea, estreñimiento o un hábito intestinal alternante. Para su diagnóstico, el cultivo del aspirado intestinal sigue considerándose la prueba de referencia; no obstante lo molesto de la prueba hace que en ocasiones se prefiera el test de hidrógeno espirado con lactulosa, que se realiza tras ayuno del paciente durante 12 horas para minimizar la excreción basal de hidrógeno. El día del test, los pacientes realizan un enjuague bucal con clorhexidina al 0.05% durante 20 minutos, no se realiza ejercicio físico en los 30 minutos anteriores o posteriores a la prueba. Se administran 10 g de lactulosa en 20 ml de agua por vía oral. Durante un periodo de 4 horas se toman muestras del hidrógeno espirado cada 15 minutos. Este test tiene una especificidad del 85% y una sensibilidad del 91%.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Nuevos aspectos de la infección por rotavirus en la infancia

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 1 de Septiembre de 2009)

La diarrea por rotavirus es la causa mas frecuente de diarrea en países desarrollados. Los rotavirus causan gastroenteritis viral y provocan más muertes por diarrea que cualquier otro agente simple. En los países de ingresos bajos y medianos, se estima que el rotavirus causa la muerte de 1600 a 2400 niños por día. Se calcula que el rotavirus es responsable del 20% al 25% de todas las muertes causadas por la enfermedad diarreica en todo el mundo. Aunque en estos países la mortalidad de estos procesos es muy baja, no debe perderse de vista el gran coste derivado de la asistencia de estos pacientes y la morbilidad asociada a las infecciones nosocomiales por rotavirus, que suponen un coste añadido a estos procesos. Rotavirus es un miembro de la familia Rheoviridae que consta de 8 grupos (grupos A a G). Sólo los grupos A, B y C han sido identificados en humanos; siendo el grupo A la causa mas frecuente de gastroenteritis. Su genoma consiste en una cadena de RNA bicatenario que codifica 6 proteínas estructurales y 6 proteínas no estructurales. Dos proteínas de la cápside definen en serotipo P (VP4) y G (VP7). Aunque en la actualidad se conocen 14 serotipos G, 15 genotipos G, 14 serotipos P y 27 genotipos P, sólo 11 genotipos G y 15 genotipos P han sido identificados en humanos. Los estudios epidemiológicos han identificado 4 tipos G frecuentes (G1, G2, G3, y G4), dos tipos P frecuentes (P8 y P4) y un tipo menos frecuente (P6). Desde la década de los 90 se ha asistido a la emergencia del tipo G9, con características genéticas y moleculares distintas a las del tipo G9 descrito en la década de los 80. Utilizando análisis cluster se han podido identificar nuevas secuencias de rotavirus G9, VP7 encontrando patrones similares entre los rotavirus G9 y VP7 humanos y porcinos. Jorge Martinez-Laso, Angela Román, Jacqueline Head, Isabel Cervera, Miriam Rodríguez, Iciar Rodriguez-Avial, Juan J. Picazo. Phylogeny of G9 rotavirus genotype: A possible explanation of its origin and evolution. Journal of Clinical Virology 44 (1):52-57, 2009; proponen una análisis filogenético al respecto.

Infección nosocomial por rotavirus.

Debe tenerse en cuenta que en términos estadísiticos-epidemiológicos la mayoría de las infecciones nosocomiales son de etiología no viral y afectan a la población adulta; de ellas las infecciones de tracto urinario (asociadas a la existencia de sonda), las infecciones del aparato respiratorio y las infecciones de herida quirúrgica son las mas frecuentes. Las infecciones gastrointestinales son menos comunes. Sin embargo, cuando observamos a la población pediátrica encontramos que los virus son los agentes implicados con mas frecuencia en las infecciones nosocomiales en niños y originan entre un 90-95% de las gastroenteritis nosocomiales descritas. Este es precisamente el aspecto que analizan en su artículo O. Gleizes, U. Desselberger, V. Tatochenko, C. Rodrigo, N. Salman, Z. Mezner, C. Giaquinto, and E. Grimprel. Nosocomial rotavirus infection in European countries: a review of the epidemiology, severity and economic burden of hospital-acquired rotavirus disease. Pediatr.Infect.Dis.J. 25 (1 Suppl):S12-S21, 2006.

No hace falta decir que el rotavirus se introducen en las salas de hospitalización tras el encamamiento o asistencia en las salas de urgencia de un paciente con infección por rotavirus. La diarrea por rotavirus comienza entre el 2º-6º día de hospitalización, puede acompañarse de vómitos y habitualmente (60-100%) existe fiebre. La infección asintomática es mas frecuente en neonatos y lactantes menores de 3 meses; circunstancia que se ha intentado explicar por la persistencia de inmunidad pasiva transferida desde la madre.

La transmisión del rotavirus es por transmisión directa o indirecta vía fecal-oral. La dosis infectiva es muy baja y las partículas virales excretadas en muy alta concentración en heces. Otras vías de infección como los vómitos o las gotas aerosolizadas por vía respiratoria, son discutidas y no unánimemente aceptadas. Entre los factores de riesgo para adquirir una infección nosocomial por rotavirus se citan los siguientes:

• Hospitalización mayor a 6 días lo incrementa en un 70%.
• Personal hospitalario insuficiente.
• Medidas higiénicas insuficientes.
• Existencia de personal no sanitario implicado en los cuidados hospitalarios del niño.
• Prematuridad y bajo peso al nacer.
• Malnutrición.
• Inmunodeficiencias.
• Enfermedades crónicas.

La mayoría de las infecciones por rotavirus descritas en Europa ocurren al final del otoño, invierno y principios de primavera, el gráfico adjunto, extraído de la publicación original de O. Glizes y cols documenta este hallazgo.

Cinco indicadores se proponen para analizar la incidencia de infecciones nosocomiales por rotavirus:

• Nº de infecciones nosocomiales por rotavirus/Nº de ingresos pediátricos.
• Nº de infecciones nosocomiales por rotavirus/100.000 niños.
• Nº de infecciones nosocomiales por rotavirus/Nº de infecciones por rotavirus adquiridas en la comunidad que requieren ingreso hospitalario.
• Infecciones nosocomiales por rotavirus / 1000 días de hospitalización.
• Nº de infecciones nosocomiales por rotavirus/100.000 niños.

Consultando la información disponible encontramos que las infecciones nosocomiales por rotavirus suponen 0.3-27-7% de todos los ingresos hospitalarios pediátricos. Diversos estudios indican además que la infección nosocomial por rotavirus supone un alargamiento de la estancia hospitalaria de 1.7 a 5.9 días con coste económico y uso de recursos disponibles que ello supone. Circunstancias a tener en cuenta a la hora de valorar la implantación de la vacunación sistemática frente al rotavirus.

Tratamiento.

La infección por rotavirus del grupo A es una de las principales causas de morbilidad por diarrea en niños. Las epidemias debido a infección por rotavirus parecen ser estacionales, y son comunes en los meses más fríos del invierno. Las tasas de infección oscilan entre el 12,7% y el 78% de los recién nacidos en la unidad neonatal durante las epidemias.

El reservorio principal de la infección por rotavirus en las unidades neonatales de recién nacidos parece ser el recién nacido infectado y la mayoría de las infecciones ocurren en los primeros días de vida. El rotavirus, especialmente sus nuevas cepas, puede provocar diarrea y deshidratación graves en recién nacidos ya enfermos. Se demostró que la infección por rotavirus se asocia con enterocolitis necrotizante (ENC) en recién nacidos prematuros durante el brote en la unidad neonatal. A diferencia de las cepas anteriores, las nuevas cepas P6G9 pueden provocar serios brotes de diarrea en las unidades neonatales y síntomas graves en la mayoría de los recién nacidos infectados. La mayoría de las madres no estuvieron expuestas a estas nuevas cepas. Por lo tanto, una gran proporción de recién nacidos carecen de anticuerpos protectores.

La administración oral de inmunoglobulina con preparados de calostro de vacas inmunizadas, inmunoglobulina de yema de huevo de gallinas inmunizadas o inmunoglobulinas plasmáticas combinadas puede proporcionar inmunidad pasiva. Por ello, desde hace algún tiempo este tema esta incluido entre los protocolos abiertos objeto de estudio por la Colaboración Cochrane: P. Mohan y K. Haque. Oral immunoglobulin for the prevention of rotavirus infection in low birth weight infants. Cochrane Database.Syst.Rev. (3):CD003740, 2003. Hasta el presente sólo un ensayo clínico realizado en 1982 permanece incluido en este protocolo de estudio. En él, no se observan diferencias significativas en cuanto a infección por rotavirus en prematuros que recibieron o no preparados de inmunoglobulina oral.

Profilaxis.

P. H. Dennehy. Rotavirus vaccines: an update. Curr.Opin.Pediatr 17 (1):88-92, 2005, publican una breve puesta apunto sobre el estado actual de la investigación frente a rotavirus, desde que se pudo comprobar que la infección por el virus nativo originaba inmunidad permanente y que la protección inducida se incrementaba con sucesivas reinfecciones. Los antícuerpos frente a los antígenos virales VP4 y VP7 se han mostrado capaces de neutralizar la infección por el virus y han sido la base para el desarrollo de vacunas frente a rotavirus como veremos mas adelante.

A este respecto la última publicación de la colaboración Cohchrane datan de noviembre de 2003: K. Soares-Weiser, E. Goldberg, G. Tamini, OC. Pitan, and L. Leibovici. Vacuna antirrotavirus para la prevención de la diarrea. La Biblioteca Cochrane Plus.Oxford: Update Software Ltd. (2), 2005. Este artículo de recomendable lactura para comprender el estado actual de la investigación sobre este tema expone los principales ensayos clínicos realizados sobre la materia y recoge un total de 64 ensayos clínicos sobre una población de 21.070 niños.

La primera vacuna probada a comienzos de los años ochenta fue una vacuna de rotavirus vivos, bovina, monovalente y oral en niños (NCDV - RIT 4237) esta vacuna que mostró buenos resultados en los países industrializados no obtuvo iguales resultados en los países mas pobres, principales destinatarios de la vacuna; en consecuencia fue abandonado su uso. A continuación, se probaron las vacunas monovalente rhesus (RRV) y humana (M37) de virus atenuados. Estas vacunas parecían ser prometedoras, pero la eficacia varió enormemente entre los diferentes países; motivo por el que se desarrollaron vacunas polivalentes de rotavirus reclasificados humanos y rhesus, que proporcionan inmunidad específica a los serotipos contra los cuatro serotipos de rotavirus humanos predominantes (G1, G2, G3 y G4) y se describieron como eficaces en la reducción de la tasa de diarrea grave por rotavirus en un 80%: una tasa similar a la protección conferida por una infección natural. En agosto de 1998, la Food and Drug Aministration de los EE.UU. autorizó la administración oral de la vacuna tetravalente antirrotavirus rhesus (RRV-TV, RotaShield, Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics, Filadelfia, PA) en lactantes de dos, cuatro y seis meses de edad. Esta vacuna es un producto vivo atenuado administrado por vía oral derivado de cuatro grupos de rotavirus A. Tres de los rotavirus son simples reclasificaciones genéticas del gen VP7 de origen humano (tipos G1, G2 y G4) y la cuarta cepa es el rotavirus rhesus (tipo G3), que es antigénicamente similar al G3 humano.

Uno de los aspectos investigados por algunos autores fue la interferencia de la vacuna antirotavirus con las otras vacunas de uso sistemático en los diferentes calendarios vacunales. T. Vesikari, J. Joensuu, M. Baer, H. Kayhty, R. M. Olander, H. Sormunen, A. Miettinen, R. L. Ward, and T. Guillot. Concurrent administration of rhesus rotavirus tetravalent (RRV-TV) vaccine with pentavalent diphtheria-pertussis-tetanus-Haemophilus influenzae beta-inactivated polio and hepatitis B vaccines. Acta Paediatr. 88 (5):513-520, 1999, sobre un total de 249 niños estudian los índices de seroconversión del 80% para la IgA, después de recibir 3 dosis de vacuna. Además estos autores comprueban que no existe interferencia con las vacunas frente a difteria, tetános, pertusis, Hib y polio administradas concomitante.

Entre 1998 y 1999 se administraron 1 millón de dosis de vacuna RRV-TV (Rotashield, Wyeth Laboratories), los estudios epidemiológicos mostraron un riesgo atribuible de invaginación intestinal de 1 caso por cada 5000-11000 niños vacunados; el riesgo parece mas acentuado tras 2 semanas de recibir la primera o segunda dosis de vacuna y en lactantes de menos de 3 meses de edad; estos hallazgos motivaron la suspensión de su administración en 1999; a pesar de que los estudios ecológicos mostraban que la incidencia era bastante inferior a la comunicada. El artículo de M. A. Widdowson, J. S. Bresee, J. R. Gentsch, R. I. Glass.Rotavirus disease and its prevention. Curr.Opin.Gastroenterol. 21 (1):26-31, 2005, revisa el estado actual de las diferentes vacunas frente a rotavirus y la fase de investigación en que se encuentran. Frente a la vacuna RRV-TV, se han desarrollado otras vacunas (Ver Tabla 1), algunas de ellas como la Rotateq, vacuna pentavalente que suprime el antígeno procedente de Rhesus e incorpora antígenos G1, G2, G3, G4 del gen VP7 de origen humano y otra cepa VP4 también de origen humano.

J. E. Bines. Widdowson Rotavirus vaccines and intussusception risk. Curr.Opin.Gastroenterol. 21 (1):20-25, 2005, analiza el riesgo de invaginación intestinal después de la vacunación y estima con los datos actualmente disponibles que el riesgo es inferior al comunicado en su día (1 por cada 10000-32000 vacunados). En este artículo se hace una revisión de los mecanismos implicados en el desarrollo de invaginación intestinal en los niños vacunados. La vacuna de Rotashield es altamente reactógena, produce fiebre, diarrea e hiperplasia del tejido linfoide mesentérico, responsable de los casos de invaginación intestinal. La vacuna Rotateq, que hemos comentado anteriormente se ha ensayado ya en mas de 65000 niños y hasta el momento no se ha comunicado un mayor riesgo de invaginación intestinal.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Inhibidores de la acidez gástrica y riesgo de neumonía

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 7 de Junio de 2006)

Los inhibidores de la acidez gástrica son el principal soporte del tratamiento del reflujo gastroesofágico. Sin embargo, el tratamiento mantenido con antiácidos, incluidos antagonistas de los receptores H2 de la histamina o de la bomba de protones inducen hipoclorhidria, factor que se ha relacionado con una mayor prevalencia de infecciones gastrointestinales. La acidez gástrica tiene un papel regulador de la microflora intestinal y protector frente a los microorganismos accidentalmente ingeridos.
R. B. Canani, P. Cirillo, P. Roggero, C. Romano, B. Malamisura, G. Terrin, A. Passariello, F. Manguso, L. Morelli, and A. Guarino. Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute gastroenteritis and community-acquired pneumonia in children. Pediatrics 117 (5):e817-e820, 2006; desarrollan este estudio multicéntrico prospectivo para evaluar la relación entre uso  de inhibidores de la acidez gástrica e infecciones gastrointestinales o neumonía. Los autores observan una odd de gastroenteritis y neumonía aumentada en pacientes sometidos a tratamiento con inhibidores de la acidez gástrica durante mas de 4 meses (OR: 3.58; 95% CI: 1.87–6.86) (OR: 6.39; 95% CI: 1.38–29.70) respectivamente. No parece existir diferencia entre el tipo de inhibidor de la acidez gástrica utilizado.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Reflujo gastroesofágico del lactante

(Reseña publicada en la WEB de la SEEAP el 5 de Mayo de 2009)

Los signos clínicos del reflujo gastroesofágico son conocidos, incluyen habitualmente las regurgitaciones o los vómitos. Las regurgitaciones tienen una alta prevalencia durante los primeros meses de vida; así en el 4º mes de vida el 67% de los lactantes regurgitan una o varias veces al día; de ellos tan solo un 25%  de los lactantes tienen un reflujo ácido demostrado por pHmetría.

El reflujo gastroesofágico debe ser tenido en cuenta en presencia de otros síntomas respiratorios como tos, asma o estridor. Parece existir una relación clara entre la presencia de reflujo gastroesofágico y apneas de la prematuridad. 

La asociación de reflujo gastroesofágico con alergia a las proteínas de leche de vaca es también bien conocida. La existencia de antecedentes alérgicos familiares, de diarrea, de dermatitis atópica constituyen argumentos indirectos.

La esofágitis por reflujo es la complicación habitual del reflujo gastroesofágico de larga evolución, su manifestación clínica habitual es el dolor, su demostración en el lactante es excepcional.

Definir los criterios que permiten diagnosticar un reflujo gastroesofágico en edad pediátrica ofrece algunas dificultades. La pHmetria permite detectar la intensidad y duración del reflujo ácido. El parámetro habitualmente utilizado es el índice de reflujo que indica el porcentaje del tiempo durante el cual el pH esofágico es inferior a 4. El percentil 50 del índice de refluje varia entre el 4-5% en los primeros meses de vida, disminuye a un 2.5% en el 8º mes de vida. La mayoría de los autores fijan el punto de corte de normalidad en niños mayores de 1 año en un 10%. La impedanciometria completa a los reflujos no ácidos y permite demostrar la existencia de reflujos no ácidos. Esta técnica se fundamenta en las modificaciones en la impedancia del esófago en función del contenido del esófago. Durante los primeros meses de vida, dado que la dieta es fundamentalmente láctea y se tampona con facilidad el pH ácido del estómago, la pHmetria tiene una utilidad limitada. Otros estudios, como la realización de un esofagograma con contraste tienen la utilidad de documentar gráficamente la existencia de reflujo gastroesofágico, pero no permiten conocer el porcentaje de tiempo de permanencia del reflujo en las restantes horas del día.

.Los episodios de reflujo se relacionan con relajación del esfínter inferior del esófago, la diferencia entre los reflujos sintomáticos de los asintomáticos reside fundamentalmente en la frecuencia de los reflujos ácidos. La impedanciometría permite evaluar el nivel de reflujo, tiene una mejor correlación que la pHmetría con los signos clínicos.

Los síntomas de reflujo del lactante tienden a desaparecer y atenuarse con la edad, de forma que entre los 6 y los 12 meses pueden desaparecer las regurgitaciones.

El tratamiento postural constituye la primera línea de tratamiento. Las formulas lácteas que incorporan un espesante en su composición resultan de utilidad; las sustancias utilizadas son la harina de algarrobo, el almidón de de arroz, almidón de patata y la carboximetilcelulosa. Los procinéticos tienen, según algunos autores, una utilidad limitada y la posibilidad de efectos secundarios limitan aun mas su utilidad. La cisaprida es el único de los procinéticos que ha demostrado utilidad en varios ensayos clínicos, pero la descripción de varios episodios de arritmias descritos en prematuros ha limitado su uso en esta indicación. Tanto la cisaprida como la domperidona utilizan la misma vía de degradación, a través del citocromo P450, razón por la que los recién nacidos y en especial los prematuros que pueden tener dificultades en la metabolización del medicamento, pueden desarrollar con mas frecuencia efectos secundarios. Otros fármacos utilizados son los inhibidores de la secreción ácida, tanto los inhibidores de los receptores H2 (ranitidina) como los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol).

En J. J. Baudon. Reflux gastro-oesophagien du nourrisson: mythes et realités. Archives de Pédiatrie 16 (5):468-473, 2009; se revisan aspectos de actualidad en el reflujo gastroesofágico del lactante. 

Prof. Dr. José Uberos Fernández